「お米の宅配」の注文書
下記『送信』ボタンを押すと、注文書が自動で送られます。
もしくは、下記申し込み書をプリントアウトし、必要事項をご記入の上、FAXされても結構です。
宮坂 ファーム行 TEL 0266-79-4144 FAX 0266-79-4921
【
記入上の注意】 全角にて入力お願いいたします。
(半角カタカナは文字化けとなります。)
e-mailは、返信に必要ですので必ず記入をお願いします
お届け先名
郵便番号
住 所
T E L
F A X
電子メール
配達希望時間
指定なし
午前中
14-16時
16-18時
18-20時
19-21時
お米の種類
ゆめしなの精米
ゆめしなの玄米
有機質肥料ゆめしなの玄米
有機質肥料ゆめしなの精米
お試し米
古代米 黒米
五百川
一ヶ月購入量
5kg
10Kg
15kg
20kg
25kg
30kg
その他
お支払い方法
郵便振替
銀行振込
コレクトサービス
その他
※ その他、ご希望、わからないことなどがありましたらご記入ください
。
古代米については、100g ・ 300g ・500gのいずれかを書いてください。
※ 年間予約を希望する場合は、下の欄に「年間予約希望」と書いてください。後でこちらからメールを送ります。
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注文書発送後、1、2日以内にご連絡をいたします。
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