注文日


お名前


住所(文字と数字は、１つ開けてください。)


電話 (電話番号不明の場合、在・不在確認ができませんので、必ずお書きください。)


メールで注文の確認をさせていただきます。(確認メールが届かない場合、お手数ですが
もう一度、記入して、送信していただくか、メール、TEL、FAX　などで、確認してください。)
注文者のメールアドレス

お届先(上記と同じ場合は、書かなくて結構です。)

お名前


住所(文字と数字は、１つ開けてください。)


電話 (電話番号不明の場合、お届け先の在・不在確認ができませんので、必ずお書きください。)


注文品 (長野県諏訪地域　2,000円以上＋消費税)
　　　　　(諏訪市、岡谷市、茅野市、諏訪郡下諏訪町、諏訪郡富士見町、諏訪郡原村)
　　　　　(長野県諏訪地域以外　3,000円以上＋手数料 500円＋消費税)
         　　(値段の欄は、商品１つの代金のみお書き下さい。)(消費税と手数料を引いた金額)
円

　円

　円

円

おまかせの方は、チェックして数と値段を書いてください。
 (長野県諏訪地域　2,000円以上＋消費税)
(諏訪市、岡谷市、茅野市、諏訪郡下諏訪町、諏訪郡富士見町、諏訪郡原村)
 (長野県諏訪地域以外　3,000円以上＋手数料 500円＋消費税)
 (値段の欄は、商品１つの代金のみお書き下さい。)(消費税と手数料を引いた金額)
おまかせ　 円

花を指定する方は、チェックして入れてほしい花と数、値段を書いてください。
カタログ以外で、花材指定

記入例
花材指定:バラ　赤色 バラとユリで 色　おまかせなど

花材指定 :　　
 (長野県諏訪地域　2,000円以上＋消費税)
(諏訪市、岡谷市、茅野市、諏訪郡下諏訪町、諏訪郡富士見町、諏訪郡原村)
 (長野県諏訪地域以外　3,000円以上＋手数料 500円＋消費税)
 (値段の欄は、商品１つの代金のみお書き下さい。)(消費税と手数料を引いた金額)
　円

カタログ・おまかせ・花材指定の注文の目的をチェックしてください。
・目的　
お祝い　　お祝いの内容

お見舞い

その他　　目的の内容

おまかせ・花材指定の形態をチェックしてください。
・形態

花束

アレンジ


メッセージご希望の方は、お書きください。(24字以内)
(祝スタンド花・供スタンド花は、名札に書く名前や会社名など)


各項目をチェックして、日付け、時間などを入れてください。

ご来店
ご来店日

お届け
お届日

お支払い方法

代金引き換え(長野県諏訪地域で、注文者とお届け先が同じ場合のみ)
　　　　　　　　　　　(諏訪市、岡谷市、茅野市、諏訪郡下諏訪町、諏訪郡富士見町、諏訪郡原村)

注文者宅への集金(長野県諏訪地域のみ)
集金可能日
AM
PM


口座振り込み (こちらから請求書をお送りします。
　　　　　　　　　　　お振り込み手数料は、お客様の負担とさせていただきます。)
　　　　　　　　　　　(お振り込み先　八十二銀行　花のきたはら　普通　584318)　

(注文する方のみクリックしてください)